Лечение вросшего ногтя

В каждом конкретном случае применяется индивидуальный способ лечения. Хирургические манипуляции осуществляются самым современным оборудованием — радиоволновым электроскальпелем.

  Явной полумерой является простая авульсия (удаление) четверти ногтевой пластинки с последующим (через сутки) наложением на ногтевое ложе и грануляционную ткань бокового валика эластичной пластинки из силиконового геля. Палец забинтовывают без значительного усилия. ‘Лечение’ длится несколько недель.

  Также и так называемый декомпрессионный метод, заключающийся в иссечении боковой кожной складки и частичной боковой абляции ногтевой пластины без резекции матрикса, характеризуется высокой частотой рецидивов.

  Эффективность антибиотиков дискутабельна. По крайней мере, назначаемый препарат должен быть активен в отношении Staphylococcus epidermidis, представителя естественной флоры кожи, наиболее часто выявляемого при гнойном вросшем ногте. Прежде основным методом лечения вросшего ногтя было полное удаление (абляция) ногтевой пластинки без удаления ростовой зоны (матрикса) ногтя. Эффективность такой манипуляции, как показало время, крайне мала (42-83% рецидивов). Частота рецидивов после боковой краевой резекции (wedge resection) также весьма высока и колеблется в зависимости от типа операции – по Винограду (Wedge Resection of Nail Matrix, Winograd Technique – не менее 12-14%), Zadik (16-28%, по другим сведениям – 27-50%), Kaplan, Suppan, Frost, Чарновскому…).

История вопроса.

  Особняком остоит операция по Vandebos. Полностью сохраняющая аппарат ногтя, она чрезвычайно травматична ввиду обширности удаления мягких тканей и длительности заживления, опасности инфицирования, развития периостита и остеомиелита. Само по себе использование электрокоагуляции, пусть и радиоволновой (радионож) или лазера мало что прибавляет к эффективности операционного вмешательства с точки зрения вероятности рецидива. В основном имеет значение применение электрокаутеризации именно для надежной коагуляции-девитализации боковой части матрикса. Только это предотвратит в дальнейшем избыточный рост ногтя в сторону бокового ногтевого валика кожи. Сроки заживления после радионожа самые короткие, рана сухая и осложнений практически не бывает. Каутеризация, в особенности химическая фенолом выполняется только в области матрикса, избегая попадания препарата на ногтевое ложе и окружающие ткани. Неграмотная химическая каутеризация чревата химическим ожогом и некрозом тканей.

  Тотальная матриксэктомия (операция Zadik) выполняется через подковообразный разрез при 4 стадии заболевания – хроническом двух- или трехстороннем гипертрофическом воспалении мягких тканей дистальной фаланги.

  Достаточно щадящей является операция по Эммерту, почти в точности повторяющая технику Winograd или ее модификация Ханнеке. Она показана пациентам группы риска (диабет, СПИД и т.п.). Также щадящая методика Suppan заключается в боковой абляции четверти ногтевой пластинки и нехимической боковой резекции матрикса. Боковой валик неприкасаем. Операция показана при 1 и 2а стадии заболевания в отсутствие грануляций у пациентов с ослабленной регенераторной способностью тканей (диабет, облитерирующий атеросклероз, системные коллагенозы, болезни крови, прием иммуносупрессирующих препаратов и т.п.)

  Из отечественных хирургов интересную методику эллипсовидного иссечения по направлению к окончанию бокового рога матрикса предложил в 1964 году Д.И. Муратов.

  Вопрос о патогенезе (развитии) вросшего ногтя дихотомичен, двойственен: ingrown toenail or overgrown toe skin?врастает ноготь или нарастает кожа? Ряд исследователей полагает, что именно диспропорциональное увеличение мягких тканей наиболее важно, а не собственно агрессивный рост ногтевой пластинки. Поэтому и предлагают ноготь оставить в покое, а напротив – широко иссекать мягкие ткани вокруг (операция Ванденбоса).

Техника операций на вросшем ногте (история вопроса)

  После иссечения по Ванденбосу мягкие ткани пальца быстро регенерируют, поэтому рана оставляется открытой (не ушивается) и затягивается вторичным натяжением. Ростовая зона и ногтевое ложе не иссекаются. Пожалуй, мало кто психологически готов оставить рану размером 3х1,5 см открытой. Заживление в идеальном случае идет быстро, но требуется все же 4-6 недель для полного восстановления трудоспособности. Ширина ногтя остается физиологической.

  Вот как иронично комментируют методику Vandenbos в блогге американских хирургов: Good lordmised well do a prophylactic toe amp.милостивый Господь счастливо предусмотрел профилактическую ампутацию пальца стопы.

Современные представления о лечении вросшего ногтя

  Лечение может быть консервативным и хирургическим. В зависимости от тяжести случая решается вопрос о возможности и целесообразности лечения без серьезных хирургических манипуляций. Так, частичная коагуляция матрикса (ростовой, или герминативной зоны) ногтя может быть выполнена без разрезов скальпелем или радионожом. Угол ногтевого валика приподымается специальным хирургическим элеватором, открывая доступ к боковому рогу матрикса. В большинстве случаев (стадии 1, 2а, частично 2б) этого достаточно для предотвращения дальнейших рецидивов. При выраженном воспалении ногтевого валика, грануляциях, отделении гноя (стадии 2б-3) требуется чистка или иссечение ногтевой складки, часто – ногтевого валика целиком (клиновидное иссечение – wedge resection). Разумеется, производится и краевая резекция ногтевой пластинки без резекции части ногтевого ложа (если только оно не поражено грануляциями), равно как и частичная (селективная) абляция (коагуляция, каутеризация) матрикса ногтя. При распространенном поражении выполняется и авульсия (резекция, вывихивание) ногтевой пластинки целиком для улучшения дренирования после операции. Такая тактика является максимально органосохраняющей и малотравматичной. Сроки восстановления после операции короткие – 10-14 дней. Ширина ногтя уменьшается на пятую-четвертую часть. При желании полностью сохранить ноготь на 3 стадии поражения боковой валик клиновидно или трапециевидно иссекается более широко, кожа боковой поверхности пальца подшивается к нижней поверхности ногтевой пластинки, накладывается 2-3 шва (боковая онихопластика). Предварительно операционная рана фульгурируется радиоскальпелем для уменьшения отделяемого (кровоточивости). Полное заживление при лечении в нашей клинике потребует 2-3 недель. Это быстрее, чем обычно – благодаря применению особой методики быстрого заживления.

  Стандартом амбулаторного лечения за границей считается т.н. P&A procedure боковая резекция ногтевой пластинки с иссечением грануляционной ткани, сопровождаемая частичной каутеризацией матрикса 88% раствором фенола в течение 3 минут и последующей нейтрализацией фенола этиловым или изопропиловым спиртом (или спиртовым раствором повидон-йода). Каутеризация матрикса не фенолом, а 10% раствором NaOH более физиологична и ускоряет, по мнению ряда исследователей, заживление. Необходимость иссечения вместе с ногтевой пластинкой соответствующего участка ногтевого ложа дискутабельна и требуется преимущественно при поражении ногтевого ложа грануляциями. Необходимость назначения антибиотиков после каутеризации сомнительна: Reyzelman et al (2000) показал, что начало приема антибиотика даже за неделю до матриксэктомии не улучшает исход лечения.

P&A procedure

 P&A Procedure

(c) Двусторонняя боковая авульсия (резекция) ногтевой пластинки с иссечением грануляционной ткани

(d) Боковая химическая матриксэктомия (каутеризация) 88% фенолом

(e) Нейтрализация фенола спиртовым раствором повидон-йода

(f) Состояние ногтя через 6 месяцев. Ноготь стал у´же процентов на 40

 

* * *

Боковая авульсия

  Боковая авульсия ногтевой пластинки и частичная химическая каутеризация матрикса (в случае фенола – 3х1 мин). Угол ногтевого валика бережно отслаивается элеватором.

* * *

  Консервативное лечение без каутеризации матрикса можно проводить в стадиях 1-2а. При 2а сначала проводится недельный курс наружной терапии для стихания воспаления. В место соприкосновения ногтя и кожи (ногтевую борозду, или пазуху) устанавливается жгут из стерильного материала. Каполин – мягкий нетканный (nonwoven, Vliesstoff) материал, хорошо подходит для тампонады вросшего ногтя. Тампонируют в течение нескольких недель – ногтевая пластинка постепенно приподымается над кожей ногтевого валика. Дополнительно, ногтевая пластинка максимально счищается алмазной фрезой в центральной трети для ускорения процесса. Успех обычно временный, через несколько месяцев все нужно повторять сызнова.

Операция выбора.

  Оптимальной методикой следует признать селективную резекцию (каутеризацию) бокового рога матрикса (matrix horn). Ширина ногтя сокращается незначительно – на 20%. Заживление происходит стремительно, риск инфицирования операционной раны крайне низок, рецидивы наблюдаются только в 1-2 % случаев. “Классические” электрокаутеры и лазер выделяют много тепла и есть опасность развития термического периостита. Этого недостатка лишен радионож (электрокаутер с высокочастотной модуляцией). Другой недостаток лазера – высокая вероятность развития после операции грубых гипертрофических рубцов на коже. Преимущество радионожа (радиохирургического скальпеля) – низкий риск осложнений и быстрое заживление после операции, надежная селективная девитализация матрикса.

 Селективная каутеризация бокового рога матрикса

Резекция 1/5 ногтевой пластинки, грануляции удалены острой кюреткой, часть матрикса – электрокаутером (селективная   каутеризация). Наложен 1 шов мононитью. Срок заживления – 1 неделя.

 Селективная каутеризация бокового рога матрикса

Селективная каутеризация матрикса ногтя. Часть ногтя удаляется прямыми гемостатическими щипцами (a)

Фенолизация матрикса (с) и нейтрализация фенола (d)

 * * *

рецидив

При рецидивировании вросшего ногтя: после удаления боковой части ногтевой пластинки, матрикса и ногтевого ложа с помощью зажима Клеммера или Келии, надкостница дистальной фаланги подвергается бережной ревизии при помощи острой кюретки и каутеризуется химически или электрически.

Инструменты

Срок заживления – около месяца. При первичном натяжении (закрытии операционной раны при помощи наложения 1-2 швов) срок заживление сокращается почти вдвое.

Консервативное лечение при помощи наложения скобок и прочие изыски.

Может быть использовано только на 1-ой и 2а стадиях заболевания. С учетом стоимости приличного качества скобок (позолоченные) и необходимости длительной коррекции с проверкой и переустановкой (несколько месяцев) метод может быть признан экономически неэффетивным. Однако, юные дамы могут носить пластинку как украшение. Возможны варианты с инкрустацией стразами и драгоценными камнями.

 Скоба Фрезера и пластина Goldspande

Если же сторонники альтернативной версии патогенеза incarnatio unguis (вросшего ногтя) KQ Vandenbos и WP Bowers (1959) правы – а они очевидно правы по меньшей мере частично – то применение корректирующих пластин и скобок едва ли не обессмысливается. Ведь гипертрофированные ногтевые валики остаются, значит, остается и возможность рецидива.

Применение скоб показано только при выраженном изменении – куполовидности в профиль, центральноосевом выпячивании – ногтевой пластинки из-за узости ногтевого ложа. Лучшие результаты, по некоторому мнению, показала позолоченная немецкая пластина “Goldspande”. При длительном использовании можно выпрямить ногтевую пластинку. Пластина имеет ширину 3 мм и толщину 0,1-0,2 мм. Длина заготовки в 100 мм позволяет специалисту подобрать ее размер в зависимости от конкретного случая. Возможны 5 вариантов наложения пластины Goldspande. Скоба Фрезера из нержавеющей медицинской стали, возможно, столь же эффективна. Пластина Подофикс изготовлена из пластика и просто приклеивается к ногтю. Это самый ненадежный и даже сомнительный способ лечения. Используют также упругий провод – elastic wire, укрепленный клеем в натянутом состоянии в высверленных отверстиях в ногтевой пластинке.

6

Сомнительной методикой является т.н. Gutter splint or sleeve techniqueразрезанная вдоль силиконовая или ПХВ трубка вставляется в боковую ногтевую борозду (карман), “экранируя” агрессию края ногтевой пластинки. За улучшением обычно следует рецидив.

9

Техника Band Aid использует очень липкий пластырь и способна несколько оттянуть ногтевой валик от края ногтя

Для санации боковой (дистальной) ногтевой пазухи используют также зубную нить, протягивая ее наискось по направлению к основанию ногтя.

2 952 thoughts on “Лечение вросшего ногтя